簡易耐震診断 申込フォーム
※は必須項目です
※
申請者名
所有者名
所有者住所
※
建物所在地
※
電話番号
※
建物構造
（構造）
木造
鉄骨造
鉄筋コンクリート造
その他
階
※
建築年月
年
月
増改築年月
年
月
建物名称
※
用途
※
延床面積
㎡
※
構造図
有り
無し
※
竣工図
有り
無し
※
E-Mail
※確認のため再入力
■「構造図」および「竣工図」が無い場合は、簡易診断ができない場合があります。
■登録情報は「個人情報保護方針」に基づき、利用目的以外に使用されることはありません。
《個人情報保護方針》